Δευτέρα, 17 Ιουλίου 2017

Εξωσωματική Γονιμοποίηση - Το μέλλον είναι εδώ!

Συγγραφέας: Θεοδόσης Αρκούλης
Υπεύθυνος Κέντρου Εξωσωματικής Γονιμοποίησης.
Οι τεχνικές της εξωσωματικής γονιμοποίησης άλλαξαν- βελτιώνονται με ταχύτατους ρυθμούς ώστε σαφώς μπορούμε να ισχυριστούμε ότι το μέλλον είναι εδώ.
Ας δούμε σε σύντομες αναγνώσεις τι το νεότερο μπορούμε να προσφέρουμε στα ζευγάρια που υποφέρουν από υπογονιμότητα.
1. Προεμφυτευτική Γενετική Διάγνωση & Έλεγχος
Ο προεμφυτευτικός έλεγχος έχει σκοπό την επιλογή εμβρύων δηλ. των υγιέστερων μετά από ανάλυση των εμβρυικών χρωμοσωμάτων. Αντίθετα η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση χρησιμοποιείται για ζευγάρια που έχουν υψηλό κίνδυνο μετάδοσης γενετικής ή χρωμοσωμικής ανωμαλίας στα παιδιά τους.
Στον προεμφυτευτικό έλεγχο χρησιμοποιείται η τεχνική FISH και ελέγχει 7 χρωμοσώματα. Το τελευταίο χρονικό διάστημα έχει αρχίσει να εφαρμόζεται η τεχνική των μικροσυστοιχιών –CGH. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται είτε στο πολικό σωμάτιο ή σε κύτταρο από το έμβρυο. Ποιοι είναι οι υποψήφιοι; Γυναίκες με προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία (>40 ετών), άντρες με πολλές ανωμαλίες στην μορφολογία των σπερματοζωαρίων ή καθ ‘έξιν αποβολές σε υγιείς γονείς. Οι τεχνικές αυτές ενώ επεκτείνονται διαρκώς δεν φαίνεται ότι στηρίζονται σε αποδεδειγμένα οφέλη. Μέχρι σήμερα έχουν δημοσιευθεί στον παγκόσμιο αγγλόφωνο ιατρικό τύπο 11 τυχαιοποιημένες μελέτες που έδειξαν ότι ο προεμφυτευτικός έλεγχος δεν αυξάνει τον αριθμό των παιδιών που θα γεννηθούν μετά από εξωσωματική με έλεγχο των εμβρύων. Αντιθέτως μερικές από αυτές τις μελέτες έδειξαν ότι ο προεμφυτευτικός έλεγχος (PGS) μειώνει τα ποσοστά επιτυχίας και τελικώς των γεννήσεων. Οι μελέτες αυτές έγιναν σε έμβρυα μέχρι τρίτης ημέρας και επηρέασαν την γνώμη της Εταιρικής Υπογονιμότητας της Βρετανίας και Η.Π.Α ώστε οι επιστημονικές αυτές Εταιρίες να συστήνουν στα μέλη τους προς το παρόν να μην προσφέρουν τον προεμφυτευτικό έλεγχο  (PGS) στην καθημερινή κλινική πράξη.
Νεότερες έρευνες εγκαταλείπουν τον παραδοσιακό έλεγχο με FISH και επικεντρώνονται στις μικροσυστοιχίες και φαίνεται να προσφέρουν ανάλυση όλων των χρωμοσωμάτων ενός κυττάρου. Παρ’ όλες όμως τις φιλοδοξίες των νέων μεθόδων CGH- arrays  και SNP- arrays  το πρόβλημα του μωσαϊκισμού των κυττάρων του εμβρύου παραμένει και έτσι δεν γνωρίζουμε αν ελέγχουμε ένα κύτταρο από ένα έμβρυο 7-8 κυττάρων ότι αυτό είναι το αντιπροσωπευτικό. Μέχρι να ολοκληρωθούν οι πιλοτικές έρευνες νομίζουμε ότι θα πρέπει να είμαστε επιφυλακτικοί στο τι προτείνουμε στις γυναίκες που μας εμπιστεύονται.  
2. Νεότερες Τεχνικές Αξιολόγησης Εμβρύων
 Μια ουσιαστική πρόοδος της σύγχρονης έρευνας αφορά την αξιολόγηση των εμβρύων με μη επεμβατικές τεχνικές. Όταν λέμε επεμβατικές τεχνικές εννοούμε την λήψη κυττάρων από τα έμβρυα ώστε με μοριακή γενετική ανάλυση να βρούμε  την υγεία του συγκεκριμένου κυττάρου και κατ’ επέκταση εμβρύου. Οι μη επεμβατικές τεχνικές δεν δουλεύουν με τα έμβρυα αλλά με το καλλιεργητικό υλικό μέσα στο οποίο αναπτύσσονται τα έμβρυα. Η κυριαρχούσα ιδέα σήμερα είναι ότι τα υγιέστερα έμβρυα είναι αυτά που είναι πιο ήρεμα μεταβολικά. Με αυτό τον τρόπο μετρώντας τους μεταβολίτες σε καλλιεργητικό υλικό δηλ. ουσίες που ανταλλάσσουν τα έμβρυα με το περιβάλλον  τους μπορούμε να βρούμε ποια έχουν τις περισσότερες πιθανότητες εμφύτευσης. Οι τεχνικές αυτές ακούγονται και φαίνονται πολύ υποσχόμενες αλλά μένει να αποδειχθούν στην πράξη ότι δουλεύουν αξιόπιστα και προσφέρουν περισσότερες κυήσεις. 
Μια άλλη καινούρια τεχνική είναι η διακεκομμένη βιντεοσκόπηση των εμβρύων. Η τεχνική αυτή μας δίνει τη δυνατότητα να καταγράψουμε σε βίντεο τις πρώτες ημέρες της ζωής των εμβρύων και έτσι να γνωρίζουμε τους ακριβείς χρόνους των κυτταρικών διαιρέσεων. Οι χρόνοι αυτοί μας δίνουν την δυνατότητα να προβλέπουμε την ποιότητα των εμβρύων και ως εκ τούτου την πιθανότητα να αυξήσουμε τα ποσοστά κυήσεων.
Η τεχνική ΙΜSΙ μας δίνει τη δυνατότητα σε σοβαρά προβλήματα σπέρματος να επιτύχουμε γονιμοποίηση και κύηση. Το 1912 εφαρμόστηκε με κλινική επιτυχία στις Βρυξέλλες η μικρογονιμοποίηση από τον Palermo. H καινοτόμος αυτή τεχνική έδωσε τη δυνατότητα να πετυχαίνουμε γονιμοποίηση σε άνδρες με πολύ πτωχά σπερμοδιαγράμματα εισάγοντας με μικροβελόνα ένα σπερματοζωάριο σε κάθε ωάριο.  Η επιλογή του συγκεκριμένου σπερματοζωαρίου γίνεται σε μεγεθύνσεις 300-600 φορές ώστε να γίνουν δυνατοί οι μικροχειρισμοί. Νεότερα δεδομένα όμως δείχνουν ότι αυτή η μεγέθυνση δεν είναι και η καλύτερη δυνατή καθώς σήμερα η επιλογή των σπερματοζωαρίων έγινε εφικτή σε μεγέθυνση 7.200-10.000 φορές. Η τεχνολογία αυτή μας επιτρέπει να δούμε το εσωτερικό των σπερματοζωαρίων και να αναγνωρίζουμε τον αριθμό των κενοτοπίων που περιέχονται. Η αναγνώριση αυτή έχει να κάνει με τη διαπίστωση ότι όσο λιγότερα κενοτόπια έχει ένα σπερματοζωάριο τόσο καλύτερης τύχης θα είναι το έμβρυο που θα προκύψει από την γονιμοποίηση. Έτσι σήμερα μπορούμε και επιλέγουμε σε μεγάλη μεγέθυνση τα καλύτερα από τα καλά σπερματοζωάρια και βελτιώνουμε τα ποσοστά επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης.
4. Κρυοδιατήρηση Ωαρίων
Η κρυοδιατήρηση ωαρίων ξεκινά με την πρώτη επιτυχή εγκυμοσύνη το 1986 αλλά έκτοτε η μέθοδος δεν ευδοκίμησε λόγω των χαμηλών ποσοστών επιτυχίας. Μετά την πρώτη δημοσίευση με την επιτυχή μέθοδο της υαλοποίησης (Kuleshova 1999) το ενδιαφέρον των ερευνητών ανανεώθηκε. Σύμφωνα με πρόσφατες δημοσιεύσεις τα ποσοστά κυήσεων με την υαλοποίηση των ωαρίων είναι παρόμοια της τεχνικής κρυοδιατήρησης εμβρύων. Ας σημειωθεί ότι οι τεχνικές αυτές πρωτοχρησιμοποιήθηκαν ευρέως στην γειτονική Ιταλία όπου το νομικό πλαίσιο απαγόρευσε  την κρυοδιατήρηση εμβρύων. Η αποτελεσματικότητά της είναι πολύ καλή αλλά η μακροχρόνια παρακολούθηση των νεογνών δεν έχει ακόμη ολοκληρωθεί.
Η κύρια ένδειξη της κρυοδιατήρησης ωαρίων είναι γυναίκες που θα υποβληθούν σε χημειοθεραπεία λόγω κάποιου καρκίνου με αποτέλεσμα να καταστραφούν πολλά από τα ωοθυλάκιά της. Επίσης γυναίκες χωρίς σύντροφο ή σκοπό τεκνοποίησης ζητούν να κρυοδιατηρήσουν τα ωοθυλάκιά τους ώστε να τα έχουν διαθέσιμα στο μέλλον. Εφικτή επίσης σήμερα έχει γίνει η κρυοδιατήρηση ωοθηκικού ιστού που λαμβάνεται με λαπαροσκόπηση και ακολούθως IVM.